Modalités pour bénéficier d'une Prise en Charge

Prise en charge au Maroc

En plus du remboursement des frais soins médicaux, l'AMO offre la possibilité d'une prise en charge directe d'une partie des frais de soins, l'autre partie étant à la charge de l'assuré.

Une prise en charge peut être demandée pour les cas suivants :

  • Hospitalisation médicale, chirurgicale ou hospitalisation du jour pour les actes admis en Hôpital du jour;
  • Médicaments coûteux en ambulatoire définis au niveau de la convention nationale entre les Organismes Gestionnaires de l’AMO et les Pharmaciens d’Officine.

Prise en charge des hospitalisations

Pour pouvoir bénéficier d’une prise en charge suite à hospitalisation :

  • L’établissement de soins dans lequel l’assuré compte être hospitalisé doit faire parvenir à la CNSS une demande de prise en charge : formulaire réf. 610.2.31 :
  • Via (Numéros de fax : 05 22-41-83-51/ 05 22-41-83-50) ;
  • Via le portail PEC DAMANE (http://pecdamane.cnss.ma/) :Ce service en ligne a pour but d’améliorer la communication entre les prestataires de soins et la CNSS afin d’assurer une meilleure qualité de service au profit des assurés et qui permet :
  • o Vérification des droits du bénéficiaire
  • o Envoi de la demande de PEC numérisée
  • o Suivi l’état d’avancement du traitement de la PEC
  • o Récupération de la réponse de la CNSS sur la demande PEC sous format électronique
  • La CNSS transmet sa réponse à l’établissement de soins après avoir vérifié l’ouverture de droit du bénéficiaire à l’AMO, la complétude du dossier de prise en charge et l’éligibilité des soins à la prise en charge ;
  • Vous ne régler à votre prestataire de soins que la partie qui reste à votre charge.

Le dossier de demande de prise en charge doit contenir les éléments suivants :

  • Formulaire réf. 610.2.31: « Le formulaire de demande de prise en charge » dument rempli par le prestataire de soins, signé et cacheté, mentionnant les actes ;les frais engagés; la nature de la maladie ainsi que l’identité du bénéficiaire.
  • Les justificatifs médicaux pour les soins demandés : la note confidentielle dument signé et cacheté par le médecin traitant précisant les indications médicales avec le cas échéant copie des examens complémentaires. Le protocole de chimiothérapie est obligatoire en cas de chimiothérapie ainsi que le détail de la pharmacie et le planning des séances avec dates précises en cas d’Hémodialyse.
  • Documents de diagnostics si nécessaires. 

Notez-bien :

  • Le remboursement ou la prise en charge des frais de soins est peut-être conditionné par un contrôle médical ordonné par la CNSS. L’assuré ne peut en aucun cas refuser de se soumettre à ce contrôle ;
  • La Prise en charge doit être adressée à la CNSS avant l’hospitalisation du bénéficiaire et en cas d’urgence immédiatement dès admission ;
  • La réponse de la CNSS doit parvenir au prestataire de soins dans un délai maximal de 48h à compter de la date de réception de la demande ;
  • Dans le cadre du traitement des demandes de prise en charge émanant des prestataires de soins, la CNSS a mis en place un service de permanence disponible 24h/24 et 7j/7. Pour toute information sur les prises en charge, vous pouvez nous contacter aux numéros suivant : 080.203.33.33/080.200.72.00).
  • En cas de réclamation de prise en charge la CNSS a mis en place une ligne téléphonique externe directe(05 22 54 86 40) destinée aux prestataires de soins et de leurs représentants légaux. 

Soins à l'étranger

Les soins dispensés à l’étranger peuvent être admis au remboursement lorsque l'assuré ou l'un de ses ayants droit :

  • tombe inopinément malade au cours d’un séjour à l’étranger. Dans ce cas, le remboursement se fait sur la base de la tarification nationale de référence appliquée au Maroc ;
  • ou ne peut recevoir au Maroc les soins appropriés à son état. Dans ce cas la prise en charge est subordonnée à un accord préalable de la CNSS.

Concernant les soins programmés :

L'assuré devra prendre attache avec la Division du Contrôle Médical de la CNSS à la Maison de l’Assuré (1 place Dakar - Casablanca) ou à l'agence la plus proche qui prendra attache avec la division du Contrôle Médical de la CNSS.

Prise en charge pour soins à l’étrangers : nécessité d'un accord préalable de la CNSS

Demande d'accord de remboursement pour soins à l'étranger : nécessité d'une demande préalable à la Division du Contrôle Médical de la CNSS à la Maison de l’Assuré de la CNSS et d'un contrôle médical physiques avant d'entamer les soins à l’étranger.

Un courrier de complétude sera fourni à l'assuré selon les cas.

Concernant les soins inopinés :

Lorsque le bénéficiaire tombe inopinément malade au cours d’un séjour à l’étranger, il peut procéder par une demande de remboursement dont le règlement s’effectuera selon les mêmes taux et les mêmes conditions que si les soins étaient délivrés au Maroc.